Exame Clínico: Odontologia

PROSSaúde — UFRJ

Autocorreção

Identificação

Primeiro Nome (Simples ou Composto):
Sobrenome(s) do Meio, se presente(s):
Último Sobrenome:

Nome Social:

Inspeção da Boca e da Face

Lábios e Mucosa Labial

Há alteração?SimNão

Mucosa Jugal

Há alteração?SimNão

Fundo do Vestíbulo

Há alteração?SimNão

Palato Duro

Há alteração?SimNão

Palato Mole e Úvula

Há alteração?SimNão

Orofaringe

Há alteração?SimNão

Língua

Há alteração?SimNão

Assoalho da Boca

Há alteração?SimNão

Músculos da Mastigação — Palpação

Há alteração?SimNão

Gengiva Marginal e Inserida (Periodonto)

Há alteração?SimNão

Avaliação Dentária

Superior Direito

1112131415161718

Inferior Esquerdo

3132333435363738

Superior Esquerdo

2122232425262728

Inferior Direito

4142434445464748

Plano de Tratamento

Relação de Tratamentos

1)	Tipo de Tratamento	Data	Assinatura
1)

"DECLARO QUE CONCORDO COM OS TRATAMENTOS PROPOSTOS ACIMA"

Local:Data:

Assinatura do Paciente:

ProntuárioBIU+-=