Anamnese Geral
PROSSaúde, UFRJ
Autocorreção
Usar data atual
Identificação
Primeiro Nome (Simples ou Composto):
Sobrenome(s) do Meio, se presente(s):
Último Sobrenome:
Nome Social:
CPF:
Status:
Em Avaliação Inicial
Em Tratamento Geral
Em Emergência
Alta — Odontologia
Alta — Educação Física
Alta — Nutrição
Alta — Odontologia — Educação Física
Alta — Odontologia — Nutrição
Alta — Educação Física — Nutrição
Alta Geral
Data de Nascimento:
Idade:
Gênero:
Masculino | Homem binário
Feminino | Mulher binária
Não-Binário
Outros
Não deseja declarar
Identidade de gênero:
Cisgênero | Cissexual
Transgênero | Transsexual
Outros
Não deseja declarar
Estágio da Transição Hormonal:
Avançado
Indefinido
Não está em transição
Inicial
Intermediário
Alinhamento físico:
Masculino | Masculinizado
Feminino | Feminilizado
Neutro
DDD:
DDD do Telefone Secundário:
Telefone:
Telefone Secundário:
Se estrangeiro, informe o código do País:
Se estrangeiro, informe o código do País:
E-mail:
E-mail secundário:
Nacionalidade:
Cidade:
Naturalidade:
Endereço | Logradouro | Rua:
CEP:
Preencher com CEP
Bairro:
Unidade Federativa (Residência Atual):
Goiás
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul
Alagoas
Bahia
Ceará
Maranhão
Paraíba
Pernambuco
Piauí
Rio Grande do Norte
Sergipe
Acre
Amapá
Amazonas
Rondônia
Roraima
Tocantins
Espírito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
São Paulo
Paraná
Rio Grande do Sul
Santa Catarina
Número:
Complemento:
Dados de Saúde Geral
Queixa Principal
História da(s) Doença(s)
Possíveis Doenças
Febre Reumática
Sim
Não
Hepatite ou Outra(s) Doença(s) Hepática(s)
Sim
Não
A
B
C
D
E
Induzida por Outras Infecções
Autoimune
Oncológica
Alcoólica
Induzida por Toxinas, Medicamentos ou Outra(s) Droga(s)
Diabetes
Sim
Não
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Insípido
LADA
MODY
Portador de HIV
Sim
Não
Carga Viral:
cópias/ml
Data do Diagnóstico:
Data do Último Exame:
Transfusão de Sangue
Sim
Não
Hipertensão Arterial Sistêmica
Sim
Não
Pré-hipertensão
Estágio 1
Estágio 2
Estágio 3 | Em Crise
Primária | Essencial
Secundária
Resistente
Sistólica Isolada
Maligna
Problema(s) Cardíaco(s)
Sim
Não
Problema(s) Renal(is)
Sim
Não
Problema(s) Gástrico(s)
Sim
Não
Problema(s) Respiratório(s)
Sim
Não
Problema(s) Alérgico(s)
Sim
Não
Problema(s) Articular(es) ou Reumáticos
Sim
Não
Alguma Outra Doença Sistêmica
Sim
Não
Uso de Bebidas Alcoólicas
Sim
Não
É fumante
Sim
Não
Nível:
Leve
Moderado
Alto
Substância de Consumo
Tabaco
Cannabis
Outros
Tempo aproximado do hábito, em meses:
Uso de Outras Drogas
Sim
Não
Gravidez
Sim
Não
Atual
Passada
Uso de Anticoncepcional(is)
Sim
Não
Operação ou Extração de Dente(s)
Sim
Não
Problema(s) com Cicatrização
Sim
Não
Problema(s) com Anestesia(s)
Sim
Não
Problema(s) com Hemorragia
Sim
Não
Internação Recente
Sim
Não
Uso Atual de Medicação Controlada
Sim
Não
Outras Doenças
Candidíase
Gonorreia
Herpes
Herpes Zoster
Pneumonia
Sífilis
Toxoplasmose
Tuberculose
Outra(s)
Antecedentes Familiares
Diabetes
Subtipo:
Tipo 1
Tipo 2
Gestacional
Insípido
LADA
MODY
Ascendentes com Diagnóstico(s) ou Suspeita(s):
Mãe
Pai
Avó Materna
Avó Paterna
Avô Materno
Avô Paterno
Bisavó Mater-materna
Bisavó Mater-paterna
Bisavó Pater-materna
Bisavó Pater-paterna
Bisavô Mater-materno
Bisavô Mater-paterno
Bisavô Pater-materno
Bisavô Pater-paterno
Trisavós ou anteriores
Dislipidemia(s)
Subtipo:
Geral
Isolada
Mista | Combinada
Hipoalfalipoproteinemia
Hipertrigliceridemia
Ascendentes com Diagnóstico(s) ou Suspeita(s):
Mãe
Pai
Avó Materna
Avó Paterna
Avô Materno
Avô Paterno
Bisavó Mater-materna
Bisavó Mater-paterna
Bisavó Pater-materna
Bisavó Pater-paterna
Bisavô Mater-materno
Bisavô Mater-paterno
Bisavô Pater-materno
Bisavô Pater-paterno
Trisavós ou anteriores
Doença(s) Cardíaca(s)
Ascendentes com Diagnóstico(s) ou Suspeita(s):
Mãe
Pai
Avó Materna
Avó Paterna
Avô Materno
Avô Paterno
Bisavó Mater-materna
Bisavó Mater-paterna
Bisavó Pater-materna
Bisavó Pater-paterna
Bisavô Mater-materno
Bisavô Mater-paterno
Bisavô Pater-materno
Bisavô Pater-paterno
Trisavós ou anteriores
Doença(s) Pulmonar(es)
Ascendentes com Diagnóstico(s) ou Suspeita(s):
Mãe
Pai
Avó Materna
Avó Paterna
Avô Materno
Avô Paterno
Bisavó Mater-materna
Bisavó Mater-paterna
Bisavó Pater-materna
Bisavó Pater-paterna
Bisavô Mater-materno
Bisavô Mater-paterno
Bisavô Pater-materno
Bisavô Pater-paterno
Trisavós ou anteriores
Doença(s) Oncológica(s)
Ascendentes com Diagnóstico(s) ou Suspeita(s):
Mãe
Pai
Avó Materna
Avó Paterna
Avô Materno
Avô Paterno
Bisavó Mater-materna
Bisavó Mater-paterna
Bisavó Pater-materna
Bisavó Pater-paterna
Bisavô Mater-materno
Bisavô Mater-paterno
Bisavô Pater-materno
Bisavô Pater-paterno
Trisavós ou anteriores
Tratamentos Médicos Atuais e Anteriores e/ou Internações
1)
até
Usar data atual
Frequências de Rotina
Escovações por dia:
Uso de Fio Dental por dia:
Uso de Enxaguante Bucal por dia:
Consumo de Corantes ou Doces:
Sim
Não
"DECLARO SEREM VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES ACIMA"
Abrir Declaração de Concordância
Local:
Data:
Usar data atual
Assinatura do Paciente:
Usar Assinatura Digital
Resetar
Prontuário
B
I
U
+
-
=
Submeter
Resetar
Gerar Planilha